שמונה־עשרה דקות לברר איפה עומדת תביעה

טיפול הסתיים לפני כמה שבועות. התביעה נשלחה לחברת הביטוח, והתשלום לא הגיע. מישהו בדלפק הקבלה מתקשר, ממתין על הקו, מקריא את פרטי המטופל ואת תאריך הביקור, וממתין שוב. בסוף מגיעה תשובה, או הבטחה לתשובה.

זו שאלה קטנה: איפה התביעה הזאת? בארצות הברית, מדד ייחוס בשם CAQH Index ניסה להעריך כמה השאלה הזאת עולה למרפאת שיניים, בדקות ובדולרים.

מה המדד מודד

המדד CAQH Index עוקב אחרי האופן שבו מתבצעות פעולות מינהליות בין נותני שירותי בריאות בארצות הברית לבין חברות הביטוח, ובאיזו עלות. מהדורת 2024, שהכינה CAQH בשיתוף NORC ופורסמה בפברואר 2025, משלבת נפחי עסקאות שמדווחות חברות הביטוח עם סקר וולונטרי שבו נותני השירות העריכו את הזמן ואת העלות של כל משימה, בשקלול ובאקסטרפולציה.

הסקר בקרב נותני השירות נאסף בין יולי לספטמבר 2024, ושנת הייחוס של הדוח היא 2023. השתתפו בו יותר מ־600 ארגונים של נותני שירות, ברפואה וברפואת שיניים יחד, והטבלאות אינן מפרטות כמה משיבים מתחום רפואת השיניים עומדים מאחורי כל אומדן.

שמונה־עשרה דקות, שש דקות

עבור מרפאות שיניים בארצות הברית, מהדורת 2024 מעריכה שבירור ידני של סטטוס תביעה לוקח כ־18 דקות עבודה ועולה 12.01 דולר לעסקה. באופן אלקטרוני, אותו בירור מוערך ב־6 דקות וב־3.71 דולר.

בדיקה אם המטופל מכוסה מראה את אותו דפוס. באותו סקר בקרב נותני שירות בארצות הברית, בדיקת זכאות הוערכה ב־12 דקות כשהיא נעשית ידנית וב־4 דקות כשהיא נעשית באופן אלקטרוני.

פרט אחד קל לפספס. הדוח מסווג פורטל של חברת ביטוח, או מענה קולי אוטומטי, כאמצעי חלקי ולא כאלקטרוני לחלוטין. מרפאה שבודקת תביעות דרך כניסה לאתר של המבטח נמצאת, במונחי הדוח, איפשהו באמצע.

אלה אומדנים מתוך סקר. הם מתארים את מה שמרפאות דיווחו, ואינם תוצאה של ניסוי שבו מרפאות עברו לאוטומציה ונמדדו לפני ואחרי. נתוני העלות גם אינם כוללים את מלוא העבודה של הכנה, מעקב והטמעה.

איך עוברים התשלומים

מהדורת 2025, שפרסמו CAQH ו־DataSpring בפברואר 2026 על נתוני 2024, ממשיכה את אותה סדרה ואינה מחקר בלתי תלוי. נתוני האימוץ שלה מבוססים על נפחי עסקאות שמדווחות חברות הביטוח. ברפואת השיניים, המדגם הזה כיסה 118 מיליון מבוטחים, כ־40% מהמבוטחים בארצות הברית, ולצדם 205 מיליון תביעות ו־915 מיליון עסקאות.

בנתוני 2024 האלה, רק 33% מעסקאות התשלום על תביעות דנטליות שדיווחו מבטחים בארצות הברית היו אלקטרוניות לחלוטין. במילים אחרות, תהליך התשלום עדיין מפוצל בין דרכי עבודה שונות.

קל לקרוא את הנתון הזה לא נכון, ולכן כדאי לומר במפורש מה הוא אינו. המכנה שלו הוא עסקאות, לא מרפאות. הוא אינו מלמד איזה חלק ממרפאות השיניים עובד ידנית, וגודל המדגם של המבטחים אינו אומר דבר על מספר המרפאות שהשתתפו בסקרי הזמן.

וגם אין לערבב בין שתי המהדורות. הדקות והדולרים שלמעלה לקוחים ממהדורת 2024, שנאספה ב־2024 ושנת הייחוס שלה היא 2023. אין אלה אומדנים של מהדורת 2025.

מה המספרים מבססים

כשמשאירים אותם בהקשר שלהם, המספרים האלה מבססים מסקנה צנועה. במרפאות שיניים בארצות הברית, בירור מצב התביעה ובדיקת הכיסוי של המטופל הם עבודה חוזרת שצורכת זמן מדיד, והזמן המדווח משתנה לפי האופן שבו העבודה נעשית.

הם אינם מבססים סכום חיסכון לשום מרפאה. סך העלויות הארצי בדוח כולל גם את חברות הביטוח ולא רק את נותני השירות, וזמן שהתפנה אינו בהכרח חיסכון מקביל בשכר.

את SoliumOS בנינו בשביל העבודה המינהלית שסביב הטיפול, וזה חלק מוכר ממנה. הוא מכין את העבודה בתוך הענן של המרפאה עצמה, וצוות המרפאה מאשר כל צעד. המדד CAQH Index אינו מודד את המוצר שלנו, ולא שום מוצר אחר. הוא מודד את העבודה.

מקורות

• CAQH, in partnership with NORC (2025). 2024 CAQH Index Report. CAQH, February 2025.
• CAQH and DataSpring (2026). 2025 CAQH Index Report. CAQH and DataSpring, February 2026.